患者本次因左侧头面部麻木半年、突发言语障碍14天入院。半年前无明显诱因出现左侧头面部麻木，半个月前出现语言障碍，近5天出现右侧肢体无力；外院头颅MR提示左侧颞叶占位，本次为进一步诊治以"颅内占位病变"收入院。病程中伴乏力、饮水易呛咳、记忆力下降和反应迟钝，无明确头痛、呕吐或抽搐发作记录，体重无明显变化。
- 2026-06-25入院后 - 术前准备完善术前检查，有手术适应症，无绝对手术禁忌症；完善全科讨论制定手术方案，并向患者家属充分交代病情。
- 2026-06-30行颅内病灶切除术全麻下行神经导航下颅内病灶切除术、MR神经导航计算机辅助外科手术，术后入NICU予重症监护治疗。
- 2026-07-01术后 - 出现并发症患者意识障碍合并肺炎，血氧饱和度下降。
- 2026-07-06行气管切开术家属要求行气管切开术，遂行暂时性气管切开术。
- 2026-07-08抗感染治疗后 - 肺部好转经积极抗感染治疗，肺部情况较前明显好转。
- 2026-07-15出现房颤出现心律不齐、心悸，床旁心电图提示房颤伴快速心室率；予艾司洛尔静点后心率恢复，并按家属要求予抗凝治疗。
- 2026-07-16目前 - 恢复良好恢复情况良好，头部及气切手术切口已拆线，引流管口已拆线；术后病理回报胶质母细胞瘤（WHO4级）。
| 观察项 | 入院时 | 手术后 | 变化 |
|---|---|---|---|
| 神志 | 神志淡漠 | 神志模糊 | 加重 |
| 意识/反应 | 问话回答缓慢，言语略笨拙 | 自主睁眼 | 改善 |
| 气管切开/插管状态 | 未见气管切开或插管记录 | 气管切开状态 | 新增 |
| 瞳孔 | 双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm | 双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm | 维持 |
| 光反射 | 灵敏 | 灵敏 | 维持 |
| 肢体肌力 | 右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级 | 左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力1级 | 加重 |
| 留置胃管 | 未见留置胃管记录 | 留置胃管1枚 | 新增 |
| 评分 | 功能状态描述 | 功能分级 |
|---|---|---|
| 60 | 偶尔需要帮助，但大部分生活能自理 | B级：不能工作，但能自理（50–70分） |
| 50 | 需要较多帮助和经常的医疗护理 | B级 |
| 40 | 生活不能自理，需要特殊照顾和帮助 | C级：不能自理，需要住院或相当的护理（10–40分） |
| 100 | 正常，无症状，无疾病证据 | A级：能正常活动和工作（80–100分） |
| 90 | 能进行正常活动，有轻微症状或体征 | A级 |
| 80 | 勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 | A级 |
| 70 | 生活能自理，但不能维持正常活动或从事主动工作 | B级：不能工作，但能自理（50–70分） |
| 30 | 严重残疾，需要住院治疗，但尚无死亡危险 | C级 |
| 20 | 病重，需要住院和积极的支持治疗 | C级 |
| 10 | 病危，临近死亡 | C级 |
| 0 | 死亡 | — |
肿瘤细胞形态圆形、卵圆形或多角形，其间夹杂较大"神经节样"细胞，弥漫浸润性生长，可见微血管增生，见大片坏死，核分裂易见。
（左侧颞叶）高级别神经肿瘤，结合组织学及免疫组化，考虑间变性胶质神经元肿瘤或胶质母细胞瘤可能性大，组织学分级为WHO 3-4级。
建议进一步行NGS检测辅助诊断及指导后续治疗。
- 糖皮质激素：用于减轻肿瘤周围水肿及神经系统症状，常用地塞米松；目标为短期使用并尽快减量至最低有效维持剂量，长期使用者需胃黏膜保护（PPI/H2RA）并监测血糖[4,5]。
- 抗癫痫药物：现有病历未提示癫痫发作，不推荐常规预防性使用；若后续出现癫痫，可选用左乙拉西坦等耐受性好、与化疗相互作用少的药物[4]。
- 营养与吞咽管理：病历提示饮水易呛咳，需评估吞咽功能并给予相应干预，必要时调整饮食质地或鼻饲/胃造瘘评估，以减少吸入性肺炎风险。
- 房颤与抗凝：已发生房颤伴快速心室率，需在卒中风险与出血风险之间权衡后决定抗凝策略；若启动抗凝，应严密监测出血征象。
- 康复与心理支持：建议早期介入言语、认知及肢体康复训练，并关注抑郁、焦虑等情绪问题，必要时联合精神心理科干预[5,6]。
根据《脑胶质瘤放射治疗专家共识（2025版）》，老年胶质瘤患者如需辅助放疗，建议术后2–6周内启动放疗；老年或体能较差者可优先考虑大分割短程放疗[1]。结合本例MGMT阴性、高龄及近期肺炎/房颤等情况，推荐以下放疗策略（具体由放疗科结合KBS评分/体能状态最终确定）：
| 临床情境 | 推荐放疗方案 |
|---|---|
| 体能状态较好（KBS≥60） | 大分割短程放疗：40Gy/15次或34Gy/10次，联合TMZ同步[1,2,3] |
| 体能状态较差（KBS<60） 当前推荐 | 大分割短程放疗：40Gy/15次或34Gy/10次，可单用或联合TMZ；亦可考虑25Gy/5次（适用于更虚弱者）[1,2,3] |
靶区勾画方面，根据NCCN及ESTRO-EANO指南，胶质母细胞瘤放疗靶区通常基于术后增强T1及FLAIR/T2序列定义GTV，并外扩1–2cm形成CTV，再加3–5mm形成PTV；若初始计划包含水肿区，后期常进行缩野推量照射[7,8]。
根据BMJ综述及相关指南，随访应由神经肿瘤MDT统筹，重点监测体能状态、神经系统症状及治疗不良反应[5,6]。
-
1共识脑胶质瘤放射治疗专家共识（2025版）
-
2指南86个罕见病病种诊疗指南
-
3指南NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology：Central Nervous System Cancers（Version 1.2026）NCCN临床实践指南：中枢神经系统肿瘤（2026.V1）
-
4文献Gliomas in adults: Guidance on investigations, diagnosis, treatment and surveillance成人神经胶质瘤：关于检查、诊断、治疗和监测的指导
-
5文献Glioblastoma: clinical presentation, diagnosis, and management胶质母细胞瘤：临床表现、诊断和治疗
-
6指南脑胶质瘤诊疗指南（2022年版）
-
7指南ESTRO–EANO guideline on target delineation and radiotherapy details for glioblastomaESTRO/EANO指南：胶质母细胞瘤的靶区勾画和放疗细节–2023
-
8指南中国抗癌协会脑胶质瘤整合诊疗指南（2024更新版）
-
9文献Therapy for Diffuse Astrocytic and Oligodendroglial Tumors in Adults: ASCO–SNO Guideline成人弥漫性星形细胞和少突胶质细胞瘤的治疗：ASCO–SNO指南
多学科会诊记录
姓名：黄香芸 性别：女
年龄：72岁 住院号：2026001234
简要病情：患者因"左侧头面部麻木半年，突发言语障碍1周"于2026年6月25日入院。入院后完善头颅MRI增强检查提示左侧颞叶占位性病变（约6.2×4.3×5.5cm），伴周围水肿，中线移位，左侧海马疝形成。既往有高血压、糖尿病病史。
诊疗情况：2026年6月30日在全麻下行"神经导航下颅内病灶切除术"，术中见肿瘤血供丰富、质地软、边界不清，切除肿瘤约6×5×4cm，周围可见海绵样组织，部分残留。术后病理（2026-07-02）确诊为：胶质母细胞瘤（Glioblastoma），CNS WHO 4级。分子病理（2026-07-03）提示：IDH1/2野生型，MGMT启动子未甲基化，TERT启动子突变(+)，EGFR扩增(+)，TP53突变(+)，Ki-67约60%。术后第3天患者出现意识障碍合并肺炎、血氧饱和度下降，予气管切开、呼吸机辅助通气，经积极抗感染治疗后肺部情况较前明显好转。目前患者神志清楚，仍有气管切开，饮水易呛咳，吞咽功能欠佳。
申请会诊理由和目的：患者术后病理确诊为胶质母细胞瘤（CNS WHO 4级），分子病理提示MGMT启动子未甲基化、IDH野生型，预后较差。患者高龄（72岁），合并高血压、糖尿病，术后出现肺部感染、气管切开、吞咽功能障碍等并发症，体力状态欠佳。现申请多学科会诊，明确术后辅助治疗方案（放疗、化疗的时机、方案及剂量调整），评估患者对放化疗的耐受性，制定个体化综合治疗计划及并发症管理策略。
邀请会诊科室：放疗科、肿瘤科、病理科、放射科
申请会诊科室：神经外科
申请医师：李强
申请时间：2026年7月2日
一、MDT团队综合意见
1.术后辅助治疗以放疗为核心，需在肺部感染控制、切口愈合及气切护理稳定后，尽快评估KPS评分启动大分割短程放疗（KPS=60-70分选用40Gy/15次或34Gy/10次，KPS<60分则用25Gy/5次），采用IMRT/VMAT技术并个体化勾画靶区，注意保护功能区。
2.替莫唑胺化疗因MGMT启动子甲基化阴性、高龄及感染、血象不稳定等风险，应个体化评估，不宜强行同步，可先行放疗，后续根据患者恢复情况和耐受性再决定是否辅助替莫唑胺，若同步需严密监测血象及毒性，出现异常及时暂停或减量。
3.加强支持治疗与合并症管理，包括控制肺部感染、强化血糖管理、吞咽功能评估与营养支持、脑水肿时短期使用地塞米松并警惕高血糖、房颤抗凝需多学科权衡出血风险。
4.放疗结束后1-3个月行增强MRI首次疗效评价，此后每3个月复查，结合灌注和波谱鉴别真进展、假性进展及放射性损伤，治疗期间定期监测血常规、肝肾功能及感染指标。
二、病理科意见（陈芳 主任医师）
1.不建议术后单纯观察，后续应按高级别胶质瘤进行综合治疗。
2.术后辅助放疗为核心，尽早启动；根据KPS评分选择大分割短程放疗方案（KPS≥60-70分可考虑40Gy/15次或34Gy/10次；KPS<60分或状况不稳定则以短程放疗为主，甚至25Gy/5次），并评估是否同步替莫唑胺。
3.替莫唑胺化疗因MGMT启动子甲基化阴性、高龄及并发症，应定位为"可选择、需动态评估"，同步放化疗期间出现明显血液学毒性或感染、肝功能异常等需及时暂停或减量。
4.放疗结束后1-3个月复查增强MRI，此后每3个月复查，结合灌注、波谱鉴别复发、假性进展和放射性损伤；同时重视吞咽评估、营养支持、肺部感染控制、血糖管理和抗凝出血风险。
三、放疗科意见（王建华 主任医师）
1.在神经外科和ICU/呼吸科确认切口愈合、肺部感染控制、氧合稳定及气切护理稳定后，评估KPS评分：若KPS≥60-70，尽快启动辅助放疗，首选大分割短程方案（40Gy/15次；若体力稍差可选34Gy/10次；若KPS<60则降阶至25Gy/5次），不采用常规长程放疗。
2.放疗前完善头颅增强MRI（包括T1、T2/FLAIR、DWI），与术前MRI及术后CT图像融合；GTV包括术腔、残余强化及异常信号区，CTV外扩1-2cm并个体化修正，PTV外放3-5mm；采用IMRT或VMAT技术，重点保护海马、脑干、视交叉及语言记忆功能区。
3.因MGMT甲基化阴性且合并感染、糖尿病、房颤抗凝，若血象或营养状态不佳，不建议勉强同步替莫唑胺化疗，可先以放疗为主，后续根据恢复情况再决定是否辅助TMZ。
4.放疗期间密切监测头痛、癫痫、意识波动及放射性脑水肿，必要时短期使用地塞米松并尽快减量，同时强化血糖管理、胃黏膜保护及肺部排痰护理；每周复查血常规、生化和电解质。
5.放疗结束后1-3个月行增强MRI首次疗效评价，之后每3个月复查；若短期内强化增多，应结合症状、时间窗及灌注/波谱鉴别真进展、假性进展或放射性损伤。
四、肿瘤科意见（周敏 主任医师）
1.术后辅助治疗以放疗为核心，优先采用大分割短程放疗（如40Gy/15次或34Gy/10次），并同步口服替莫唑胺化疗。
2.同步放化疗期间每周监测血常规，出现明显骨髓抑制、感染、肝功能异常或不可控毒性时应暂停或减量替莫唑胺。
3.辅助替莫唑胺维持治疗应个体化，高龄及高危因素下建议起始150mg/m²/日，视耐受情况调整，若体力状态或合并症控制不佳可仅行短程放疗，不联合化疗。
4.加强支持治疗与合并症管理：脑水肿可短期使用地塞米松并监测血糖，完善吞咽评估预防误吸，房颤抗凝需多科权衡调整，必要时预防感染。
5.以术后增强MRI为基线，放疗后1-3个月复查MRI并每3个月随访；治疗期间定期监测血常规、肝肾功能及感染指标，出现神经症状加重需及时复查影像鉴别进展与并发症。
会诊日期：
主持人：
记录人：
[00:00:12] 神外科 张明 我先汇报一下病例。患者主要症状是4年前无明显诱因出现的疼痛，以右侧枕部为主，近5天加重，并伴有下肢疼痛。核磁共振提示侧脑室旁异常信号，5月12号做的手术。这个病人是外院转过来的，术后我们一直在观察。各位老师可以看一下片子。 [00:01:40] 神外科 李强 这个病人手术当时排期比较紧张，位置也比较深。大家先看一下术后这个片子。 [00:02:55] 神外科 张明 术后还是有残留，主要是考虑到病变深度的原因。 [00:03:30] 神外科 李强 肿瘤我们的初衷还是尽量切除的，但位置太深，特别偏胼胝体，实在话也没能切干净。术中脑室开放之后，我在这个地方放了一块明胶海绵，所以现在片子上这个位置不太好判断是海绵还是残留，我个人倾向是肿瘤残留可能性大一些。 [00:05:10] 神外科 李强 术前和术后的对比片我已经发到群里了。这个胼胝体的位置肯定是有问题的，请影像科和病理科一起看一下。 [00:06:25] 神外科 李强 补充一个时间点：这个术后复查片子是术后第三到第四天做的，时间稍微晚了一点。正常最好是在24小时或48小时之内复查，增强效应会小一些；超过72小时，残留强化的判读会受影响。 [00:07:50] 病理科 陈芳 我看这两个位置强化状态都差不多，是连着的，像是原来残留的感觉，各处信号也比较相似，不太像是新发的病灶。 [00:09:05] 放疗科 刘洋 病理我再补充一下。他之前一度考虑是室管膜瘤，但EMA的表达不是室管膜瘤那种核旁点状，而是片状分布，所以结合其他指标，还是考虑胶质来源的肿瘤。坏死确实挺明显的。血管那部分倒没什么特殊。 [00:10:30] 放疗科 刘洋 影像和临床之前都怀疑过室管膜瘤，现在结合形态和免疫组化，方向需要修正。 [00:11:45] 放疗科 王建华（主任） 他这个右侧脑室后角的病变，我建议把脊髓也检查一下，因为侵犯到脑室的，存在沿脑脊液播散的可能。术后肯定是同步放化疗。会诊既然明确有残留，那对原发病灶可以考虑加量照射。另外最好能做一个NGS检测，对后续分子分型和用药都有意义。 [00:13:00] 放疗科 王建华（主任） 有残留的情况下，放疗剂量上力度可以稍大一点，对残留区域适当增加剂量；药物选择上可以考虑联合同步治疗，以提高疗效。凡是侵犯到脑室的，我一般都会建议做一下全脊髓的检查，平扫即可，必要时再增强。 [00:14:20] 放射科 赵磊 增强检查如果要做多次，很多患者会比较难受，成人还好，主要是儿童镇定困难。而且全脊髓只能分段扫描，增强还得一天做一个，因为要考虑肝肾功能的负担。 [00:15:30] 神外科 李强 我看前两天有讨论，说这种细胞毒性比较强的药现在不太推荐了。我查一下2026年的指南——标准放疗加同步及辅助方案里，洛莫司汀这类毒性比较大的药，同步期已经不给了。 [00:16:15] 放疗科 王建华（主任） 对，最新指南里同步期已经取消了这个用法，主要是毒性太大，患者血象下降太厉害。我们现在也是同步期不给，放在辅助阶段，根据MGMT状态来评估。MGMT检测建议加进来，对判断TMZ获益很关键。 [00:17:00] 病理科 陈芳 总结一下病理意见：根据现在的HE和免疫组化，还是倾向于胶质母细胞瘤的可能性比较大。但要明确诊断，必须有分子检测支持，建议尽快完善分子分型。 [00:17:29] 放疗科 王建华（主任） 综合会诊意见：患者术后需尽快启动同步放化疗，建议术后6周之内就诊。侧脑室后角残留区域放疗时适当提高剂量；化疗以口服替莫唑胺为主，整体耐受性较好。同时完善脊髓检查与NGS分子检测。
脑胶质瘤放射治疗专家共识（2025版）
脑胶质瘤（Glioma）是指发生在脑神经胶质的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，年发病率约为 6.4/10万人口。放射治疗是脑胶质瘤重要的局部治疗手段，不同级别和类型的脑胶质瘤放射治疗原则不同。
2017年，中华医学会放射肿瘤学分会发布了国内首部脑胶质瘤放疗共识，为国内放疗同行提供了脑胶质瘤的放疗参考，规范了我国脑胶质瘤的放疗实践。2021年版 WHO 中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分子病理和亚型进行了更新和调整。
随着分子病理学、显微外科学、功能影像学、放射治疗等学科的发展，脑胶质瘤的多学科诊疗手段不断丰富，脑胶质瘤临床疗效的提高和诊疗水平的不断提升。上一版放疗共识中胶质瘤的分子病理、电场治疗、室管膜瘤、儿童胶质瘤、老年胶质瘤的放射治疗等问题的共识内容需要进一步的更新和丰富。
鉴于此，本共识组织全国脑胶质瘤领域的专家，围绕脑胶质瘤放射治疗临床关切的实际问题，遵守循证和高质量临床研究，结合我国国情和临床可及性等多个因素，制订了本共识。以期更加规范脑胶质瘤的放射治疗实践，为临床工作提供参考，推动我国脑胶质瘤的诊疗规范和综合治疗疗效提高。
